医療現場の「ヒヤリ・ハット」

一つ間違えると医療事故につながりかねない「ヒヤリ・ハット事例」が２００８年、国内の大学病院など主要２３６医療機関で２２万３９８１件に上ったことが、財団法人・日本医療機能評価機構のまとめで分かった。前年を１万４７６５件上回り、統計を取り始めた０５年以来、過去最多となった。ヒヤリ・ハットの調査目的は、多くの医療機関が事例を共有して事故を防いでいこうというもの。同機構は過去最多となったことについて、「医療の質が低下しているわけではなく、現場で安全に関する意識が高まった表れ」としている。最も多かったのは、薬の処方・投薬に関するもので、４万６９５２件（２１・０％）。次いで人工呼吸器や栄養補給のチューブの接続ミスなど「ドレーン・チューブ類の使用・管理」（１４・３％）、リハビリ中の不適切な介助など「療養上の世話」（８・４％）が続いた。原因としては、薬剤名などの「確認不十分」（２４・４％）など初歩的なミスが目立った。（2009年8月26日読売新聞）

ヒヤリ・ハットはどんな業務にもありえますが、医療現場で「ヒヤリ・ハット」が起きると、重大な結果につながりかねませんから、情報共有によって、事故を防ごうとするものでしょう。
クリティカルパス（医療の内容をあらかじめ標準化して計画を作っておくこと）が導入されている医療機関が多いと思いますが、厳密にはひとりひとりの患者さんは個別性がありますので、慎重な対応が望まれます。

ヒヤリ・ハットにさようなら!早わかり薬の知識―事例で学べる薬剤・輸液・注射薬 (Hon deナースビーンズ・シリーズ)

医療安全対策ガイドライン―ヒヤリ・ハットや事故事例の分析による